IL SOGNO DELLA FARFALLA

Rivista di psichiatria e psicoterapia

La rivista Il sogno della Farfalla pubblica articoli di clinica psichiatrica, di psicoterapia, di arte e di scienze umane. Conta ormai dieci anni di vita ed è forse l'unica rivista che esce trimestralmente con estrema puntualità. Direttore responsabile: Andrea Masini; Comitato di redazione: C. Anzilotti, G. De Simone, F. Fagioli, D. Fargnoli, A. Homberg, N. Lalli.

Riportiamo un articolo del N.3 /2001.

N. Lalli - La terapia integrata: dalla clinica alle considerazioni epistemologiche

Relazione presentata alla SOPSI il 24 febbraio 2001 per il simposio "Psicoterapia e farmacoterapia: il quando, il come, il perché di un'associazione"

La terapia integrata, intesa come unione di farmacoterapia e di psicoterapia per la cura delle psicosi, sembra dotata di maggiore efficacia rispetto alle singole terapie, perché i risultati sono più numerosi e più duraturi, come è stato ampiamente dimostrato dai numerosi studi di meta-analisi.
Dato per scontato che la terapia integrata è efficace, dobbiamo chiederci il come ed il percbé: infatti in questo caso, come non mai, si pone il problema dell'azione e soprattutto della interazione tra pillole e parole che rimanda a quello più complesso del rapporto tra cervello e psiche.
Numerose sono le ipotesi, ma escludendo quelle più semplicistiche che spesso nascondono l'ignoranza dietro un'apparente risposta, come ad esempio l'ipotesi multifattoriale della malattia mentale, ritengo che si possano ridurre a due ipotesi "forti".
La prima è che possiamo ipotizzare la psicoterapia come utile per aumentare esclusivamente la compliance del paziente nell'assumere con regolarità e continuità gli psicofarmaci. In verità sarebbe più corretto denominarli neurofarmaci e non si tratta di un puro problema lessicale bensì semantico, perché se parliamo di psicofarmaco surrettiziamente proponiamo che questo farmaco agisca sulla psiche, dando per scontato ciò che invece dovrebbe essere accertato. Nel corso del presente lavoro, continuerò ad utilizzare il termine neurofarmaco, anche se non mi illudo che questo possa cambiare qualcosa.
La metodica psicoeducazionale sembra essere, in questa ottica, la più coerente e plausibile tra le metodiche utilizzate nella terapia integrata. In questa ipotesi, quindi, il vero agente terapeutico è il farmaco, mentre la psicoterapia svolgerebbe una funzione di sostegno e di supporto. Ovviamente accettare questa ipotesi vuol dire accettare il modello neurobiologico della mente che deriva dalla scoperta casuale dei neurofarmaci e dalla successiva ipotesi causale che un deficit o un eccesso di neurotrasmettitori sia la causa delle malattie mentali. L'ipotesi che il funzionamento mentale sia un puro prodotto dell'attività del sistema nervoso centrale è accettata da molte scuole di pensiero: dal fiscalismo al funzionalismo, dalla concezione della mente neuronale a quella computazionale.
Se questa ipotesi fosse veritiera, mi verrebbe spontaneo fare una proposta, rivoluzionaria nella sua semplicità. Dal momento che la ricerca neurofarmacologica ha compiuto progressi tali da produrre farmaci sempre più selettivi in grado (secondo ovviamente i ricercatori neurofarmacologi) di soddisfare e risolvere qualsiasi problema umano, allora dovrebbe essere possibile arrivare alla scoperta di un farmaco in grado di produrre nel paziente quella compliance, la cui mancanza sembrerebbe costituire, secondo numerosi ricercatori, l'unico limite alla potenzialità terapeutica dei neurofarmaci. Con l'ovvia ricaduta di un notevole risparmio economico nella cura dei pazienti con gravi patologie mentali.
Oppure dobbiamo fare un'ipotesi completamente diversa, anzi direi opposta: cioè che sia la psicoterapia il vero agente terapeutico, mentre il farmaco sarebbe da considerarsi esclusivamente come fattore sintomatico, in grado di ridurre quantitativamente alcuni sintomi psicopatologici come l'angoscia, l'eccitamento, il rallentamento psicomotorio, in modo da facilitare sia l'approccio al paziente sia la continuità del rapporto in terapia.
In questa ottica il neurofarmaco, molto più di tutti gli altri farmaci, deve essere considerato alla stregua di un oggetto transizionale, ovvero di quell'oggetto intermedio tra realtà materiale e simbolica che permette al bambino, nelle prime fasi dello sviluppo, di accettare la separazione dall'adulto significativo (A.S.) e quindi influenzarne positivamente il processo di crescita.
Poiché in altri lavori ho descritto e dimostrato la possibilità di questa equivalenza, in questa sede mi limiterò ad alcuni accenni sintetici.

Il neurofarmaco come oggetto transizionale

Sulla base di numerose considerazioni, propongo un modello di comprensione della terapia integrata, assimilando lo psicofarmaco all'oggetto transizionale. È cosa nota che il farmaco in genere, il neurofarmaco in particolare, nella relazione terapeutica veicola affetti, emozioni e rappresentazioni: l'effetto placebo ne è un'antica e conosciuta manifestazione. Ma quali sono le analogie tra neurofarmaco ed oggetto transizionale?
Iniziamo a considerare quali sono le specificità dell'oggetto transizionale.
i. Il rapporto con la madre "sufficienternente buona" si stabilisce in modo stabile e positivo dal momento che la madre, rispondendo ai bisogni del bambino, è in grado di cambiarne la di lui realtà psichica e materiale.
2. Una volta stabilito un valido legame, le eventuali frustrazioni possono essere tollerate da parte del bambino con la scelta di un oggetto transizionale che serve a tollerare la frustrazione e a mantenere il legame.
3. C'è un tacito accordo tra gli adulti e i bambini costituito dal non farsi domande sulla natura e le origini di questo oggetto. Oggetto che pur essendo materiale è anche simbolo del mondo interno del bambino.
4. L'oggetto transizionale tende nel tempo a scomparire perché viene sostituito dai fenomeni transizionali che coprono tutta l'area del simbolico e della cultura.
Evidenti le analogie con il neurofarmaco:
l. Il neurofarmaco modifica realmente lo stato psicofisico del paziente diminuendone lo stato di angoscia e di malessere: in questo senso può essere equiparato alla funzione della madre "sufficienternente buona".
2. Il neurofarmaco si pone in un'area intermedia tra il mondo interno del paziente e la realtà materiale ed esterna.
3. Questo oggetto materiale (il neurofarmaco), sul cui uso e significato c'è un tacito accordo tra terapeuta e paziente, serve a mantenere un legame ed una continuità con il terapeuta quando questi è assente materialmente.
4. Il neurofarmaco, come l'oggetto transizionale, deve essere eliminato nel corso del tempo per giungere a quei fenomeni transizionali che sono il regno del simbolico e della parola. Quindi è possibile sempre più passare dalla pillola come bisogno di presenza materiale, alla parola come capacità di un rapporto più maturo che implica anche la capacità della separazione.
Molto sinteticamente, questo modello permette di comprendere la complessità dei vissuti fantasmatici veicolati dal neurofarmaco nella relazione terapeutica, comprensione che permette di dare un senso ad una serie di fenomeni clinici che se non compresi e quindi mal gestiti, possono portare al fallimento della terapia stessa.
Vorrei sottolineare che considerare il neurofarmaco come un oggetto transizionale vuol dire soprattutto sottolineare che lo stesso non è una variabile indipendente, bensì una variabile dipendente dalla qualità della relazione terapeutica e dai vissuti fantasmatici del paziente sia nei confronti della relazione stessa che nei confronti dell'oggetto 'farmaco".

Cos'è la psicoterapia?

Dei due oggetti finora trattati, neurofarmaco e psicoterapia, debbo dire che solo il primo termine è ben definito e delineato, pur al di là delle diverse concezioni sull'uso e la funzionalità dello stesso, mentre molto più ambiguo è il termine psicoterapia.
Pertanto è necessario a questo punto proporre alcune considerazioni, ovviamente molto sintetiche, sulla psicoterapia. Sicuramente bisogna affermare che la psicoterapia non è pedagogia, non è assistenzialismo, non è rinforzo dei meccanismi difensivi, non è cognitivismo, non è psicoanalisi.
La psicoterapia è un rapporto interumano che deve essere trasformativo perché c'è un terapeuta che con la sua identità, personale e teorica, è in grado di mettere in crisi la corazza caratteriale del paziente per affrontare poi le emergenti dinamiche del transfert negativo.
La psicoterapia non è una forma di apprendimento, ma deve essere una esperienza significativa tale da poter modificare, come ritengono possibile alcuni recenti studi, addirittura la morfologia del sistema nervoso centrale. Accenno sinteticamente a questa ipotesi al fine di evitare inutili discussioni sulla possibilità di una nuova psicoanalisi fondata sulla psicobiologia (vedi i lavori di Kendall).
Comunque, in questa sede mi sembra necessario proporre con decisione ciò che è psicoterapia da ciò che non lo è perché non vorrei che si creasse l'ambiguità di mettere in crisi apparentemente la neurofarmacologia, per poterla poi riproporre surrettizìamente con una nuova veste "psicoterapeutica".
In questa sede ho sentito accennare alle terapie cognitivo-comportamentali come le uniche terapie efficaci, ho sentito parlare di "dosaggio" della psicoterapia, di tempi predeterminati, di prove dell'efficacia della psicoterapia simili a quelle usate nella farmacoterapia. Cioè ho sentito che si usava lo stesso linguaggio della farmacoterapia applicandola ad una fantasmatica quanto improbabile psicoterapia, usata quindi come cavallo di Troia "per cambiare tutto perché nulla cambi".

Considerazioni epistemologiche

Dopo queste sintetiche puntualizzazioni è necessario ritornare al quesito iniziale: cioè il come e il perché funzionino questi due fattori terapeutici.
Certamente mi si potrebbe obiettare l'inutilità di questa domanda, dal momento che ho riconosciuto la funzionalità della terapia integrata.
Purtroppo, in psichiatria da sempre ha funzionato un po' tutto e gli psichiatri non si sono mai posti seriamente la domanda sul come e sul perché tante terapie (o per lo meno così definite), pur così diverse e senza alcuna base teorica, potessero funzionare. E così ha funzionato l'insulinoterapia e l'ESK terapia, la lobotomia e la terapia occupazionale, la negazione della malattia mentale e la psicoanalisi e da quarant'anni la neurofarmacologia.
Tante cose, troppe, molte delle quali nel tempo si sono dimostrate non solo non funzionali, ma anzi chiaramente dannose. Sicuramente alla base di questa modalità di comportamento c'è una mancanza pressoché assoluta di riflessione e di teorizzazione sul funzionamento psichico sia normale che patologico. Mancanza che ha dato luogo a prassi diverse che hanno costituito spesso non solo un danno per il paziente, ma anche un danno, non meno grave, per la ricerca. Bisogna quindi necessariamente affrontare il problema della relazione molecole-parole che ci rimanda a quello ancora più specifico e complesso del rapporto cervello-psiche.
Sul piano epistemologico e sulla base di una teoria scientifica ampiamente verificata qual è la teoria evoluzionistica, è evidente che bisogna partire da un monismo ontologico: cioè l'esistenza di un'unica entità che è la materia, senza per questo scadere in un riduzionismo biologico esasperato che finisce per equiparare la psiche al cervello.
Esiste un'unica entità che è la materia e non è proponibile né sul piano logico né metodologico, proporre l'esistenza di due entità diverse: la materia e lo spirito.
Da Platone a Cartesio fino ai nostri giorni, abbiamo constatato come questa semplicistica posizione che sembra risolvere tutti i problemi connessi al rapporto mente-corpo, fallisca miseramente quando si deve spiegare come due entità così differenti, anzi opposte, possono entrare in contatto. E da sempre la soluzione è stata quella di proporre una terza entità (dal demiurgo a dio) che evidenzia come la posizione dualistica nasconda un pensiero religioso.
Il cervello sicuramente è un sistema biologico, quindi soggetto alle leggi fisico-chimiche, ma è anche un organo, che nella sua lenta evoluzione è diventato tanto complesso da rendere possibile l'emergenza di una qualità che è la psiche (teoria emergentista).
Questi due universi (utilizzo il termine in senso etimologico) non possono essere riducibili l'uno all'altro ed omologabili perché presentano modalità di funzionamento diversi, come diversi sono i metodi di osservazione.
Ne deriva che accanto ad un monismo ontologico si deve presupporre un dualismo epistemologico in grado di permettere un'attività di fondazione empirica delle modalità del funzionamento sia normale che patologico della psiche e quindi la possibilità di fondare una disciplina psichiatrica metodologicamente corretta.
Dunque diverse modalità di funzionamento che necessitano anche di modalità di osservazione diverse.
Ma trasferire una modalità di osservazione valida nel campo fisico-chimico, che riguarda il funzionamento del cervello, all'osservazione dell'attività psichica, vuol dire trasformare la psichiatria in neurologia. Errore reso possibile da un banale quanto macroscopico fraintendimento: scambíare le cause con gli effetti, la correlazione con la causazione.
Non c'è alcuna prova evidente che le malattie mentali siano dovute a deficit o aumenti dei neurotrasmettitori: l'ipotesi neurotrasmettitoriale del funzionamento della mente è un'ipotesi totalmente falsa e falsificabile.
E le prove sono numerose. Ad esempio numerosi esperimenti hanno dimostrato che lo stesso neurotrasmettitore ha effetti diversi a seconda del contesto ambientale e sociale: anche se questi esperimenti per ora sono limitati agli animali è plausibile, data la natura dell'esperimento, estenderli all'uomo.
Yeh e collaboratori (1996), hanno identificato alcuni neuroni che controllano il riflesso del colpo di coda nel gambero d'acqua dolce.
Questi neuroni sono sensibili alla serotonina che però ha effetti diversi, addirittura opposti, a seconda della gerarchia sociale. Mentre nel gambero dominante la serotonina facilita la scarica, la sopprime invece in un esemplare subordinato.
Non solo, ma questa risposta non è codificata geneticamente, bensì dal contesto: se lo status gerarchico cambia, cambia anche l'effetto della serotonina.
Questo esempio dimostra chiaramente l'inapplicabilità dei concetti basilari della neurofarmacologia nella comprensione del funzionamento della mente. Allora bisogna chiedersi come mai questi concetti hanno avuto tanta rilevanza e sono tuttora dominanti nella spiegazione della psicopatologia.
L'errore più evidente, anche se sfugge perché è un errore logico, è l'aver scambiato gli effetti per le cause. Come dire che poiché quando piove molte persone portano l'ombrello, l'ombrello viene considerato come la causa della pioggia.
Se volessimo utilizzare questo tipo di logica per la comprensione di alcuni problemi ci potremmo trovare di fronte a soluzioni inattese, ma non inattendibili. Porto come esempio la constatazione che in questi ultimi anni c'è stata una crescita esponenziale sia della produzione di nuovi farmaci antidepressivi che del consumo degli stessi. Dovremmo aspettarci quindi una diminuzione dei casi di depressione. Invece ci troviamo di fronte al fatto paradossale che questa patologia è in forte aumento tanto che l'OMS ha previsto per il 2020 che la depressione sarà la seconda causa di invalidità nel mondo: quindi non solo nel mondo occidentale industrializzato, dove è stato invocato lo stress come causa della depressione, ma anche nei paesi in via di sviluppo. Se dovessimo usare la stessa logica di scambiare una correlazione con una causazione, si dovrebbe allora poter affermare che la causa dell'aumento della depressione sia dovuta all'aumentato uso degli antidepressivi. Quello che sicuramente possiamo affermare è che certamente gli antidepressivi non sono affatto strumenti terapeutici formidabili e portentosi come affermano gli psichiatri organicisti e le case farmaceutiche. Potremmo fare un esempio, anzi un paragone molto semplice: quando negli anni Cinquanta furono utilizzati i primi antibiotici, proposti come terapeutici nelle varie forme di malattie infettive, quello che abbiamo constatato è che le malattie infettive sono nettamente diminuite. A riprova che l'attesa terapeutica era fondata, cosa che non è estensibile alla terapia psicofarmacologica.
Senza voler essere ulteriormente polemici, non si può non sottolineare che l'ipotesi neurotrasmettitoriale fa acqua da tutte le parti: perché non solo non riesce a spiegare il funzionamento della mente e le cause della psicopatologia, ma spesso non sortisce nemmeno gli effetti attesi, cioè quelli terapeutici. C'è quindi una ricerca che seppur comporta notevoli impegni economici (il 90% degli impegni economici per la ricerca in psichiatria sono devoluti alla ricerca neurofarmacologica) è una ricerca sbagliata. Ma non bisogna dimenticare che una ricerca sbagliata è anche un'occasione fallita che comporta notevoli danni.
Non solo un ritardo nella ricerca psichiatrica, ma anche l'ideologia che possiamo definire come cultura della droga: ovvero lo sviluppo di una mentalità ove si ritiene che ad ogni problema corrisponda, come soluzione, una pillola.
Non bisogna dimenticare un terzo problema. Gli effetti patologici dovuti ai neurofarmaci: danni molto gravi, spesso irreversibili. Ma di tutto questo si preferisce non parlare: dimostrazione che ad una scorrettezza logica segue sempre un'etica scorretta. Fra i tanti casi vorrei citarne uno emblematico. P. R. Breggin è un noto psichiatra americano che fino al 1992 ha scritto sulle più prestigiose riviste di psichiatria, dimostrando ampiamente la presenza di lesioni neurologiche indotte dai neurolettici (discinesia tardiva, demenza, sindrome neurolettica maligna, eccetera), fin quando non ha avuto il totale ostracismo da parte delle riviste stesse. Attualmente i lavori di Breggin che continua nella sua denuncia sugli effetti deleteri dei neurolettici, si ritrovano solamente su Internet.
Per concludere, mi limiterò ad alcune considerazioni. La neurofarmacologia non solo non ci aiuta a capire la complessità del funzionamento della mente, le cause della psicopatologia, ma spesso induce solo ritardi nella ricerca. Sul piano terapeutico, con molta cautela e sempre se inserito in un progetto psicoterapeutico, il neurofarmaco può essere utile come sintomatico per ridurre alcuni sintomi psicopatologici e permettere un approccio migliore al paziente psichiatrico grave. Comunque è necessario inserire l'uso del neurofarmaco all'interno di una cornice teorica di riferimento che ci permetta di comprendere il vissuto fantasmatico del paziente rispetto al farmaco, per poterlo utilizzare al meglio. La proposizione del neurofarmaco come oggetto transizionale permette di inserire la farmacoterapia in una visione più ampia e più completa: il farmaco come possibilità di stabilire e di mantenere, per un certo periodo di tempo, il rapporto con quel paziente psichiatrico che per la sua gravità tende ad annullare qualsiasi possibilità di rapporto interumano.

CENTRO DI PSICOTERAPIA DINAMICA Spazio editoriale Responsabile: Prof. Nicola Lalli