MANUALE DI PSICHIATRIA E PSICOTERAPIA

Nicola Lalli

Liguori Editore 2^a Ed. 1999 (1^a Ed. 1991)

• Indice del volume
• Prefazione alla seconda edizione
• Nota per la I Ristampa
• Considerazioni di uno psichiatra
• Introduzione

Il Manuale, alla II edizione, mantiene inalterata la struttura globale, anche se c'è un ampliamento delle tematiche e del numero dei capitoli e quindi degli argomenti trattati.
Diviso in quattro parti, il Manuale espone - in maniera coerente e sistematica - nella prima parte i concetti generali della psicologia dello sviluppo psichico, di norma e salute mentale, di psicopatologia dinamica e di nosografia. Nella parte seconda vengono proposti i vari quadri clinici che seguono un ordine rigoroso: fenomenologia, psicodinamica, diagnosi differenziale, interventi terapeutici e casi clinici esemplificativi. Una terza parte si occupa di problematiche specifiche come il sonno, la formazione e la crisi della coppia, l'adolescenza, ecc. Infine vengono proposti i modelli di intervento terapeutico (dalla psicofarmacologia alle varie modalità psicoterapiche) specificandone la teoria, le indicazioni, i limiti. Tutto il Manuale è comunque impostato, da una parte, in opposizione al riduzionismo biologico­psicofarmacologico ed alla frammentazione operata dal DSM-IV; dall'altra esprime la necessità e la possibilità di una visione unitaria psicodinamica e di un conseguente approccio psicoterapeutico alla malattia mentale.

Indice

Prefazione alla II edizione
Introduzione

PARTE PRIMA

Concetti generali
1 - Medicina e psichiatria: dalla storia al metodo
Medicina e psichiatria: riflessioni sulla storia. Medicina e psichiatria: un problema di metodo. Riferimenti bibliografici.

2 - Psichiatria: modelli a confronto
Considerazioni generali. La psichiatria clinico-descrittiva. Il modello psicopatologico. Il modello psicoanalitico. Il modello fenomenologico-esistenziale. Il modello biologico. Il modello sociale. Il modello integrato pluralistico. Il DMS-IV. Riferimenti bibliografici.

3 - Psichiatria e biologia
Gli psicofarmaci. Alcune nozioni di neurofisiologia e di psicobiologia. La trasmissione sinaptica. I neurotrasmettitori. I circuiti neuronali. I recettori. I modelli psicobiologici. L'ansia. La depressione. La schizofrenia. I disturbi della memoria. Riferimenti bibliografici.

4 - Psichiatria transculturale
Definizione ed ambito di competenza. Cenni storici. Psicopatologia e criteri diagnostici. I fenomeni connessi alle migrazioni. Linee organizzative per servizi pubblici di Psichiatria Transculturale. Conclusioni e prospettive. Riferimenti bibliografici.

5 - Psichiatra e bioetica
Definizione e storia della bioetica. Dalla deontologia alla bioetica. Dall'etica alla bioetica. Mezzi e fini: etiche deontologiche e teleologiche. L'etica giusnaturalistica e la legge naturale. L'etica contrattualistica. Un'etica dei diritti. L'etica kantiana e la persona umana. Le etiche utilitaristiche. Cosa è la bioetica. Casi particolari. Sperimentazione sull'uomo. Eutanasia. Accanimento terapeutico. Trapianto d'organi. Statuto dell'embrione. Quale bioetica? Dai princìpi al diritto. Il problema dell'informazione. Dalla psichiatria alla bioetica. Riferimenti bibliografici.

6 - Normalità, salute e malattia: concetti generali
Considerazioni generali. La salute mentale come acquisizione moderna. Norma, normalità, salute, malattia: problemi metodologici. L'approccio concettuale. Parametri utilizzabili. Il comportamento. Il vissuto soggettivo. Il mondo interno. La follia della normalità. Norma e normalità. Per un modello, complementare dello sviluppo psichico. Conclusioni. Riferimenti bibliografici.

7 - Teorie dello sviluppo psichico
Introduzione. Natura-Cultura. Animalità-Umanità. Continuità-Discontinuità. Deficit-Differenza. J Piaget. Introduzione. Stadio senso-motorio. Stadio pre-operatorio (2-6 anni). Il riconoscimento di Sé. Lo sviluppo del linguaggio. Caratteristiche dello stadio pre-operatorio. Operazioni mentali specifiche. Il realismo. L'animismo. Il pensiero magico. Genesi e natura del pensiero magico. L'artificialismo. Stadio operatorio concreto (6-12 anni). La nozione di identità. La classificazione. L'ordinamento in serie. Giudizio morale. Le strategie mnemoniche. La concezione del tempo. La causalità. Stadio operatorio formale (dai 12 anni in poi). La logica formale. Lo sviluppo della personalità. Commento alla teoria di Piaget. S. Freud. Gli stadi psicosessuali. Stadio orale (dalla nascita ad 1 anno). Stadi anale (da 1 a 3 anni). Stadio fallico (dai 3 ai 5 anni). Fase di latenza (dai 5 ai 12 anni). Stadio genitale. M. Klein. Posizione paranoide. Posizione depressiva. Erik H. Erikson. Gli stadi psicosociali. Fiducia-Sfiducia (dalla nascita ad un anno). Autonomia-Vergogna e dubbio (dai 2 ai 3 anni). Iniziativa-Senso di colpa (dai 4 ai 5 anni). lndustriosità-Senso di inferiorità (dai 6 12 anni). Identità-Dispersione (dai 13 ai 18 anni). Intimità-Isolamento (dai 19 ai 25 anni). Generatività-Stagnazione (dai 26 ai 40 anni). Integrità dell'Io-Disperazione (dai 41 in poi). A. Maslow. J. Bowlby-M. Ainsworth. Bisogno di legame. Importanza dell'ambiente. Sviluppo dell'attaccamento. Pre-attaccamento. Attaccamento iniziale. Attaccamento maturo. Attaccamento a molte persone. Strange situation. Attaccamento sicuro. Attaccamento insicuro. H. Kohut. Infant research. Sé emergente. Sé nucleare. Sé oggettivo. Sé verbale. Conclusioni. Riferimenti bibliografici.

8 - Modello psicodinamico dello sviluppo psichico
Considerazioni generali. Il temperamento. Il carattere. La personalità. L'Io. Il Sé. Modello complementare: dagli istinti alle relazioni interpersonali. Il concetto di istinto. Istinto libidico. Istinto di morte. La nascita e lo sviluppo psichico. L'inconscio. Emozioni ed affetti. Il vissuto corporeo. Dalla percezione all'immagine corporea. La coscienza. L'identità. Modello di sviluppo: dal carattere normale al patologico. Stato e struttura: veglia-sonno-sogno. Il sogno; funzione e significato. Il linguaggio del sogno. Struttura, funzione, stato. Riferimenti bibliografici.

9 - Elementi di psicopatologia dinamica
Parte I: Quale psicopatologia?. Modello clinico-descrittivo. Modello fenonienologico-ermeneutico. Modello psicodinamico. Psicopatologia e filosofia: il problema della conoscenza. Il concetto di realtà. Realtà materiale-Realtà umana. Conoscenza: dalla sensazione alla percezione. La sensazione . La percezione. La rappresentazione. L'ideazione. Il ragionamento. Il pensiero. Conoscenza della realtà. Rapporto Con la realtà. Sensazione e percezione nella conoscenza della realtà umana. Dalla psicopatologia alla clinica. Psicopatologia della coscienza. Lo stato crepuscolare. L'ipnosi e la trance. Modificati Stati di coscienza (M.S.C.). La Personalità Multipla. Dissociazione. Scissione. Frammentazione. La natura della schizofrenia. Il manierismo. Il manierismo come sintomo schizofrenico. La perdita dell'evidenza naturale. Le allucinazioni. Definizione. Classificazione. La sindrome di C. Bonnet. Riferimenti bibliografici.
Parte II: Un accenno alla metodologia. Disturbi dell'affettività. Aspetti psicodinamici delle depressioni. Perché rifiutiamo l'impostazione organicista. Abraham, Freud, Klein. Sprofondare nelle sabbie mobili. La felicità è un totale inganno. Ho sognato che avevo il sangue nero. Depressioni "fisiologiche". L'oppressione. Malattia mortale. Oltre la depressione. Come si cura la depressione?. Un cobra velenoso. L'affettività. Affettività: la psicodinamica. Allucinazione. Elementi per una psicopatologia del delirio. Riferimenti bibliografici.

10 - Nosografia dei disturbi psichiatrici
Considerazioni generali. Metodologia della classificazione. Nosografia delle malattie somatiche. Nosologia. malattia, sindrome, nosografia. Storia della nosografia psichiatrica. Criteri per una nosografia psichiatrica. Riferimenti bibliografici.

PARTE SECONDA

La clinica

11 - Il colloquio psichiatrico
Definizione. La comunicazione: problemi teorici. Il colloquio clinico direttivo. Utilità del colloquio clinico-direttivo. Il caso clinico (1). Il colloquio psicodinamico. Problemi teorici. L'ipotesi psicodinamica. L'ipotesi psicogenetica. Il transfert. Dimensione manipolativa ed interpretativa. Il caso clinico (2). Le componenti del colloquio psicodinamico. L'osservazione. Le operazioni. L'inizio. La raccolta dei dati. La formulazione di ipotesi. I collegamenti. L'ipotesi psicodinamica. La chiusura. Il primo colloquio. Conclusioni. Riferimenti bibliografici.

12 - Le psiconevrosi: concetti generali
Definizione. Eziologia. Ipotesi biogenetica. Ipotesi psicogenetica. Ipotesi sociogenetica. Le nevrosi sperimentali. Il modello psicodinamico. Conclusioni. Riferimenti bibliografici.

13 - La psiconevrosi d'ansia
Considerazioni generali. Sintomatologia. Fenomeni ansiosi acuti. Crisi d'angoscia. La depersonalizzazione. Fenomeni ansiosi cronici. Equivalenti ansiosi. Disturbo d'ansia generalizzato. Le nevrosi attuali. Il carattere ansioso. La psicodinamica. Il caso clinico. Diagnosi differenziale. Note di terapia. Riferimenti bibliografici.

14 - La psiconevrosi fobica
Considerazioni generali. Sintomatologia. Fobie da situazioni, da animali o da oggetti. Fobie d'impulso. Fobie per il proprio corpo. Il carattere fobico. La psicodinamica. Casi clinici. Diagnosi differenziale. Note di terapia. Riferimenti bibliografici.

15 - La psiconevrosi depressiva (o distimia)
Considerazioni generali. Sintomatologia. Il carattere depressivo. La psicodinamica. Il caso clinico. Diagnosi differenziale. Note di terapia. Riferimenti bibliografici.

16 - La psiconevrosi isterica
Considerazioni generali. Sintomatologia. Reazioni isteriche. Isteria di conversione. Conversione somatica. Conversione psichica. Sindromi algiche. Sindromi rare. La personalità isterica. Il carattere isterico. La psicodinamica. Il caso clinico. L'isterico ed il medico. Diagnosi differenziale. Note di terapia. Riferimenti bibliografici.

17 - L'obesità psicogena
Considerazioni generali. Definizione. Fisiopatologia. Fattori congeniti. Fattori acquisiti. Incidenze culturali. Classificazione dell'obesità. Obeso egosintonico. Obeso egodistonico. Obeso schizoide. Il carattere dell'obeso. La Psicodinamica. La famiglia dell'obeso. Il caso clinico. Diagnosi differenziale. Terapia. Considerazioni generali. La relazione terapeutica. I farmaci. Riferimenti bibliografici.

18 - La psiconevrosi ossessiva
Considerazioni generali. Sintomatologia. Sintomatologie prevalentemente basate sulla ruminazione mentale. I cerimoniali. Il carattere ossessivo. La psicodinamica. Il caso clinico. Diagnosi differenziale. Note di terapia. Riferimenti bibliografici.

19 - La psiconevrosi ipocondriaca
Considerazioni generali. Sintomatologia. Il carattere ipocondriaco. La psicodinamica. I casi clinici. Diagnosi differenziale. Note di terapia. Riferimenti bibliografici.

20 - L'anoressia psicogena
Considerazioni generali. Sintomatologia. Anoressia dell'infante. Anoressia reattiva o isterica. Anoressia delle persone anziane. Il carattere dell'anoressica. La psicodinamica. I casi clinici. Diagnosi differenziale. Note di terapia. Riferimenti bibliografici.

21 - La patologia psicosomatica (o disturbi psicosomatici)
Considerazioni generali. Il dualismo psiche-soma. La conversione: un problema aperto. Il modello psicoanalitico. Il modello psicobiologico. Due casi clinici. L'alexitimia. Dal carattere alexitimico al disturbo psicosomatico. Riferimenti bibliografici.

22 - La sindrome borderline e i disturbi di personalità
Considerazioni generali. La sindrome borderline. La scissione. La maschera. La tendenza a far impazzire l'altro. La personalità paranoide. La personalità narcisistica. Casi clinici. Diagnosi differenziale. La terapia. Riferimenti bibliografici.

23 - La personalità psicopatica
Considerazioni generali. Il quadro clinico. Il criminale. Il rivoluzionario. Disturbi caratteriali dell'adolescente. Eziologia. Teoria ereditaria. Ipotesi neurologica. Ipotesi psicogenetica. Terapia. Riferimenti bibliografici.

24 - Le perversioni sessuali o parafilie
Excursus storico. Psicodinamica delle perversioni. Considerazioni generali. La sessualità. Desiderio - Erotismo - Seduzione. Sessualità e sviluppo psichico. Psicodinamica della perversione. Conclusioni. La clinica. Esibizionismo. Feticismo. Pedofilia. Voyerismo. Sado-Masochismo. Travestitismo. Diagnosi differenziale. La terapia. Riferimenti bibliografici.

25 - Le tossicodipendenze
Definizione. Cenni storici. Dati epidemiologici. Ipotesi eziopatogenetiche. Classificazione delle sostanze stupefacenti. Oppiacei (oppio, morfina, eroina, metadone). Cannabinoidi (marijuana, hashish). Sedativi-ipnotici (benzodiazepine). Amfetamine. Cocaina. Psicoticomimetici. MDMA (ecstasy). Elementi di terapia. Un caso clinico. Riferimenti bibliografici.

26 - L'alcolismo
Definizione. Cenni di epidemiologia. Metabolismo ed effetti dell'alcool sull'organismo. Quadri clinici. Intossicazione alcolica acuta. Sindromi da impregnazione cronica alcolica. Sindromi psicotiche. Encefalopatie. Demenze alcoliche. Alcolismo ed epilessia. Concetti psicodinamici generali sull'abuso etilico. Interventi terapeutici. Disintossicazione. Astinenza, divezzamento e sostegno. Psicoterapia e riabilitazione. Dinamiche psichiche in gruppi di ex-alcolisti. Riferimenti bibliografici.

27 - Le reazioni psicogene acute
Considerazioni generali. Eventi traumatici e cortei psicopatologici. La perdita come evento traumatico. I casi clinici. Il contenuto dell'evento traumatico. Una immagine della reazione all'apparizione. Note di terapia. Riferimenti bibliografici.

28 - Le psicosi affettive: la depressione
Considerazioni generali. Nosografia della depressione. Sintomatologia. Depressione nevrotica o distimia. Depressione endogena o maggiore, monopolare. I sintomi psichici. I sintomi somatici. Depressione secondaria. Eziopatogenesi. I fattori genetici. I fattori biochimici. Le ipotesi psicologiche: relazionali e cognitive. L'ipotesi psicodinamica. Modello unitario della depressione: dallo psichico al biologico. Diagnosi differenziale. Il caso clinico. La terapia. La depressione involutiva. Riferimenti bibliografici.

29 - Le psicosi affettive: la mania e la psicosi maniaco-depressiva
Considerazioni generali. Sintomatologia. Carattere ipomaniacale, carattere bipolare. L'eziopatogenesi. Fenomenologia ed analisi strutturale della mania. Ipotesi psicodinamica. Ipotesi biologiche. Diagnosi differenziale. Il caso clinico. Note di terapia. Riferimenti bibliografici.

30 - Disturbi schizofrenosimili
Considerazioni generali. Il carattere schizoide. La psicodinamica del carattere schizoide. Le psicosi schizoaffettive. La folie à deux. Note di terapia. Riferimenti bibliografici.

31 - La schizofrenia
Considerazioni generali. Sintomatologia. I sintomi fondamentali. La dissociazione. Incongruità affettiva. Ambivalenza. Autismo. Sintomi accessori. Allucinazioni. Deliri. Idee di riferimento. Sintomi catatonici. Benommenheit. Sintomi di primo ordine. Allucinazioni uditive specifiche. Furto del pensiero, o influenzamento del pensiero. Esperienza di influenzamento somatico. Percezione delirante. Sintomi di secondo ordine. Disturbi allucinatori di altro genere. Intuizione delirante. Impoverimento affettivo. Perplessità intesa come sensazione di confusione. Esordio, status evoluzione. Schizofrenia ad evoluzione acuta. Fase prodromica. Fase acuta. Status della malattia. Evoluzione. Schizofrenia ad evoluzione lenta. Quadri clinici della schizofrenia. La prognosi. Eziopatogenesi. Fattori genetici. Fattori biochimici. Ipotesi dopaminergica. Ipotesi serotoninergica. Fattori neurologici. Fattori psicologici. Il modello psicodinamico. Il modello relazionale o sistemico. I presupposti teorici. L'influenza del modello terapeutico adottato sulla definizione e l'evoluzione della malattia. Conclusioni. Diagnosi differenziale. Il caso clinico. Note di terapia. La terapia psicofarmacologica. Le terapie psicologiche. La psicoterapia relazionale o sistemica. La psicoterapia analitica. Tecniche psicologiche di sostegno. Tecniche di riabilitazione. La terapia integrata. Stadio iniziale. Stadio intermedio. Stadio difettuale. Riferimenti bibliografici.

32 - La paranoia
Definizione e cenni storici. Psicogenesi. Psicopatologia. Nosografia. Delirio di gelosia. Delirio erotomane. Delirio interpretativo (di Sérieux e Capgras). Delirio di persecuzione. Delirio di querela. Delirio di grandezza. Diagnosi differenziale. Decorso e prognosi. Note di terapia. Riferimenti bibliografici.

33 - Le parafrenie
Definizione e cenni storici. Psicopatologia e psicogenesi. Nosografia. Parafrenia fantastica. Parafrenia espansiva. Parafrenia confabulatoria. Parafrenia sistematica. Decorso e prognosi. Diagnosi. Note di terapia. Riferimenti bibliografici.

34 - Le reazioni organiche acute
La confusione mentale. Malattie somatiche primitive cerebrali. Confusione mentale organica acuta. Malattie somatiche secondariamente cerebrali. Demenza. Sindrome amnestica. Allucinosi organica. Sindrome delirante organica. Sindrome organica dell'umore. Sindrome organica d'ansia. Sindrome organica di personalità. Intossicazioni da sostanze psicoattive e/o tossiche. Abuso. Astinenza. Farmaci a dosaggi terapeutici. Riferimenti bibliografici.

35 - Disturbi psichiatrici secondari ad alterazioni organiche
Traumi cranici. Disturbi post-traumatici acuti. Disturbi post-traumatici cronici. Malattie infettive. Sifilide cerebrale. Diagnosi, terapia e prognosi. Altri processi infettivi. Disturbi psichici nell'epilessia. Disturbi acuti negli epilettici. Crisi epilettiche parziali con sintomatologia complessa (epilessia temporale). Psicosi acute epilettiche. Disturbi cronici negli epilettici. Psicosi croniche. Demenza epilettica. Personalità epilettica. Terapia. Tumori dell'encefalo. Disturbi endocrini. Riferimenti bibliografici.

36 - Le demenze
Introduzione. Nosografia ed epidemiologia. Malattia di Alzheimer-Perusini. Anatomia patologica - Eziopatogenesi. Manifestazioni cliniche. Malattia di Pick. Demenza multi-infartuale. Demenza da idrocefalo normoteso (NPH). Demenze post-traumatiche. Diagnosi. Strumenti diagnostici. Elementi di diagnosi differenziale. Prognosi e terapia. Riferimenti bibliografici.

PARTE TERZA

Patologia speciale psichiatrica

37 - Il sonno: normalità e patologia
Considerazioni generali. Ritmo circadiano e sonno. Sonno e sogno. Sonno e psicopatologia. Patologia del sonno. Fisiopatologia del sonno. Le insonnie. Insonnia reattiva legati a fattori ambientali. Insonnia primaria psicogena. Insonnia secondaria di origine farmacologica i. Insonnia secondaria di origine somatica. Insonnia secondaria di origine psichiatrica. Ipersonnie. Ipersonnia psicogena. Ipersonnia primaria. Ipersonnia secondaria o da disturbi della vigilanza. Parasonnie. Terapia. Riferimenti bibliografici.

38 - Il concetto di stress
Il concetto di stress. Riferimenti bibliografici.

39 - La morte psicogena
Considerazioni generali. Una possibile spiegazione. Stress e morte psicogena. L'ipnosi. Il "lavaggio del cervello" e le pratiche voodoo. Riferimenti bibliografici.

40 - Psicopatologia da situazioni estreme
Introduzione. Privazione sensoriale. L'universo concentrazionario: i lager. L'organizzazione del campo di sterminio. Le reazioni psicologiche e psicopatologiche degli internati. Spiegazione. Il sequestro da parte di criminali o terroristi. La sindrome di Stoccolma. Conclusioni. Riferimenti bibliografici.

41 - L'adolescenza: crisi psicologica o psicopatologica?
Considerazioni generali. Cultura e adolescenza. I riti di passaggio. Mircea Eliade e i riti di iniziazione. La teoria di Van Gennep: i riti di passaggio ed il concetto di margine. Teorie sull'adolescenza. S. Freud. A. Freud. E. Erikson. M. Mahler. P. Blos. M. e M. E. Laufer. Il. Kohut. Il concetto di crisi - La formazione della personalità. La crisi adolescenziale. Crisi adolescenziale e disagio psichico. Area pulsionale. Vissuto corporeo. Area relazionale. Progettualità e valori. Il suicidio nell'adolescenza. Condotta suicidaria. Suicidio riuscito. Suicidio mancato. Suicidio dimostrativo. Suicidio mascherato. Psicodinamica del suicidio. La prevenzione. Riferimenti bibliografici.

42 - La coppia: formazione e crisi
Considerazioni generali. Ma che cos'è una coppia? Metodologia e studio. La scelta del partner. La coppia come sistema difensivo. L'idealizzazione. Lotta contro la depressione. Lotta contro il coinvolgimento eccessivo. Paura dello scacco. La coppia senza sessualità. L'Io negativo. Coppia e desiderio di immortalità. Un modello di sviluppo della coppia. Riferimenti bibliografici.

43 - Le famiglie separate: problematiche e interventi
Il processo dinamico della separazione. Il ciclo evolutivo della famiglia separata. La separazione: dalla decisione alla riequilibrazione attraverso la fase legale. Fase decisionale. Fase conflittuale. Fase riequilibratrice. I nuclei familiari monogenitoriali e la cogenitorialità. Le famiglie ricomposte: dall'arrivo dei nuovi partner alla costellazione familiare ricomposta. Gli interventi di aiuto alla famiglia separata. La consulenza familiare. La mediazione familiare. La psicoterapia familiare e individuale. Il caso di Giulia. Riferimenti bibliografici.

44 - Psicopatologia della donna
Disturbi psichici nella vita psicosessuale della donna. Sindrome premestruale. Dismenorrea. Amenorrea psicogena. Disturbi psichici relativi all'interruzione volontaria di gravidanza. La gravidanza immaginaria. Sterilità psicogena. Disturbi psichici durante la gravidanza ed il puerperio. Disturbi psichici in gravidanza. Disturbi psichici in puerperio. Disturbi psichici relativi all'allattamento. Disturbi psichici in madri di bambini prematuri. Disturbi psicofisici in menopausa. Note di terapia. Disturbi psichici nella vita sessuale della donna. Disturbi psichici in gravidanza e puerperio. Disturbi psicofisici in menopausa. Riferimenti bibliografici.

45 - Psicopatologia dell'invecchiamento
Considerazioni generali. La psicopatologia. Il deterioramento. L'ansia. La depressione. Il delirio. Riferimenti bibliografici.

46 - Disturbi sessuali: disfunzioni e deviazioni
Considerazioni generali. Classificazione dei disturbi della sessualità. Alterazioni organiche. Alterazioni psichiche primarie. Omosessualità. Significati psicoanalitici della omosessualità maschile. Transessualismo. Impotenza. Frigidità. Alterazioni psichiche secondarie. Alterazioni funzionali. Prevenzione. Note di terapia. Riferimenti bibliografici.

47 - Il suicidio
Definizione. Considerazioni epidemiologiche. Modelli interpretativi. Considerazioni sulla terapia. Riferimenti bibliografici.

PARTE QUARTA

Le terapie

48 - Elementi di igiene mentale
Concetti generali. Criteri di norma in tema di salute psichica. Cenni storici e scientifici. Prevenzioni e gruppi a rischio. Prevenzione primaria. Prevenzione secondaria. Prevenzione terziaria. Problemi emergenti d'igiene mentale nel contesto socio-culturale attuale. Nuova cronicità. Soggetti senza fissa dimora. Emigrazione. Aspetti generali e dati sull'immigrazione extracomunitaria in Italia. Tutela della salute fisica e mentale degli immigrati. Patologie ambientali. Ecologia urbana. Disastri. Qualità della vita ed etica della salute. Riferimenti bibliografici.

49 - Il rapporto medico-paziente e la relazione terapeutica
Il medico ed il paziente. Il medico: motivazioni psicologiche. Il paziente: definizione e caratteristiche. Il paziente con disturbi organici. Il paziente con disturbi psichici. Dal rapporto medico-paziente alla relazione terapeutica. I fattori strutturali. Il momento conoscitivo. Il momento terapeutico. Il momento affettivo. Il momento etico. Il setting. I fattori strutturanti. Intervento terapeutico tecnico. Relazione terapeutica di sostegno. Relazione terapeutica globale o psicosomatica. Il rapporto medico-paziente in Psichiatria. Il rapporto con lo psicotico. Lo psichiatra ed il paziente nel rapporto mediato dal farmaco. L'effetto placebo. Effetto ed usi dello psicofarmaco. Conclusioni. Riferimenti bibliografici.

50 - Il consenso informato
Introduzione. Un po' di storia. La natura giuridica del consenso. Deontologia del consenso. L'informazione come presupposto giuridico del consenso. Informazione o comunicazione?. Situazione giuridica e giurisprudenziale. Limiti dell'informazione per ottenere il consenso. Vizi di consenso. Il comportamento dello psichiatra. Il consenso agli accertamenti diagnostici. Riferimenti bibliografici.

51 - Le urgenze in psichiatria
Caratteri dell'urgenza psichiatrica. Nozioni generali. Note storiche. Classificazione delle urgenze psichiatriche. Urgenze esclusivamente psichiatriche. Crisi di agitazione. Crisi depressive. Crisi di angoscia. Stato confusionale. Blocco psicomotorio. Minaccia di suicidio. Urgenze somatopsichiche. Urgenze pseudosomatiche. Urgenze pseudopsichiatriche. Linee generali di intervento: indicazioni e controindicazioni. I casi clinici. Conclusioni. Riferimenti bibliografici.

52 - Terapie psicofarmacologiche
Terapia dei disturbi dell'umore. La terapia antidepressiva. Gli antidepressivi. La terapia antimaniacale. Il litio. La carbamazepina e la valpromide. Terapia antipsicotica. Neurolettici. Terapia ansiolitica e ipnotica. Farmaci non benzodiazepinici. Il buspirone. Lo zolpidem. Le benzodiazepine. La terapia elettroconvulsivante. Generalità. Appendice. I nuovi antidepressivi. I nuovi neurolettici. Riferimenti bibliografici.

53 - Considerazioni critiche sull'uso e l'effetto degli psicofarmaci
Lo psicofarmaco come oggetto transizionale. Premessa. Il farmaco: da pharmacos a pharmacon. Lo psicofarmaco: illusioni ed inganni. L'oggetto transizionale. L'effetto degli psicofarmaci sui processi psichici. Riferimenti bibliografici.

54 - La psicoterapia: considerazioni generali
Considerazioni generali. Definizione della psicoterapia. La terapia. Fattori strutturali. Fattori strutturanti. Strumenti della terapia psicologica. La relazione. La funzione sciamanica. Il magnetismo. Considerazioni psicodinamiche sulla relazione. Fattori strutturanti e relazione. Tecnica psicologica di apprendimento o di addestramento. Relazione psicologica di sostegno. Relazione psicologica terapeutica: psicoterapia. Indicazioni. Psicoterapia familiare o sistemico-relazionale. Psicoterapia di gruppo. Psicoterapia cognitiva. La psicoterapia analitica. Valutazione dei risultati. Il tempo: durata e fine. La formazione dello psicoterapeuta. Riferimenti bibliografici.

55 - La psicoterapia analitica
Considerazioni generali. La teoria. La nascita. Gli istinti. Le dinamiche oggettuali. L'integrazione e la scissione. La struttura dell'Io. I meccanismi di difesa. Il conflitto edipico. L'inconscio. Le crisi di sviluppo. Dipendenza ed autonomia. La prassi. Il primo colloquio come crisi. Il setting. Le funzioni dell'analista: presenza, memoria, continuità. Ascoltare-recepire. La presenza dell'analista. L'analista come memoria. L'analista come intermediario del desiderio. L'interpretazione. Le difese dall'analisi. Transfert. Controtransfert. Il sogno. L'interpretazione del sogno. Sonno e sogno. Il linguaggio del sogno. L'interpretazione del sogno. Alcuni sogni particolari. Le separazioni. L'analisi terminabile. La fine del lavoro psicoterapeutico. Riferimenti bibliografici.

56 - Le psicoterapie di gruppo
Premessa. Note storiche. L'approccio psicoanalitico alla psicoterapia di gruppo. Psicoanalisi in gruppo o terapia psicoanaliticamente orientata dell'individuo in un setting di gruppo. Psicoanalisi del gruppo. Psicoanalisi attraverso il gruppo o più propriamente gruppoanalisi. La gruppoanalisi. Il piccolo gruppo. Principi teorici. Il metodo. La tecnica. Il gruppo intermedio. Illustrazioni cliniche. Una seduta del piccolo gruppo. Una seduta del gruppo intermedio. Altre psicoterapie di gruppo. Lo psicodramma. La Gestalt terapia. Riferimenti bibliografici.

57 - La psicoterapia relazionale o sistemica
Introduzione. Le origini storiche. Le matrici culturali. L'orientamento "culturalista" della psicoanalisi post-freudiana. L'interesse per il "mondo" del bambino nella psichiatria e psicoanalisi infantili. L'attenzione per l'''ambiente" della psichiatria americana. Lo sviluppo delle terapie di gruppo. Il movimento dell'antipsichiatria europea. Il percorso verso una nuova costruzione teorica. I primi studi relazionali sulla schizofrenia. Il modello concettuale di riferimento: la teoria dei sistemi. Principi teorici generali. I sistemi interattivi umani: la famiglia come sistema. I sistemi disfunzionali e i comportamenti patologici. Omeostasi e cambiamento. I sistemi funzionali. Il ciclo vitale familiare. I sistemi disfunzionali. Sintomo, diagnosi. intervento nella psicoterapia relazionale. Il sintomo e i suoi significati. Ambivalenza del significato del sintomo. La comprensibilità del sintomo all'interno del contesto. Il senso dinamico della valutazione diagnostica. L'intervento terapeutico e l'operatore psichiatrico. L'intervento terapeutico nei suoi caratteri generali. L'importanza della "convocazione" della famiglia. Il ruolo dell'operatore psichiatrico. La "riformulazione" della domanda. Due esempi clinici. La famiglia di Daniela: quando la paura del conflitto blocca l'autonomia. La famiglia di Piergiorgio: un bambino che non poteva crescere. I principali indirizzi terapeutici. Il modello strategico. I presupposti concettuali. Gli obiettivi terapeutici. Le tecniche di intervento. Il modello strutturale. Presupposti concettuali. Gli obiettivi terapeutici. Le tecniche di intervento. Il modello esperienziale. I presupposti concettuali. Obiettivi terapeutici. Le tecniche di intervento. Il modello di Bowen. Presupposti teorici. Obiettivi terapeutici. Tecniche di intervento. I modelli di ispirazione psicodinamica. Considerazioni critiche. Sviluppi della psicoterapia relazionale nella teoria e nella pratica. L'incontro con i paradigmi evolutivi. L'incontro con i paradigmi costruttivisti. L'incontro con l'ottica della complessità. Il rinnovamento delle pratiche terapeutiche. La relazione terapeutica. L'importanza dei miti familiari. Il concetto di mito familiare. La dialettica" identità-appartenenza". Quando il mito diventa fonte di patologia. La dimensione transgenerazionale. Un terzo caso clinico. La famiglia di Maurizio: quando il peso dei miti può togliere il respiro. Il problema. Le storie trigenerazionali. Il lavoro con le "sculture del tempo". I miti e i fantasmi familiari. L'intervento terapeutico. Conclusioni: verso un etica della complessità. Riferimenti bibliografici.

58 - La psicoterapia cognitiva
Nozioni generali e sviluppo storico. Un modello teorico per la psicoterapia cognitiva. Conoscenza come struttura profonda. Lo sviluppo cognitivo e il processo di equilibrazione. I sistemi comportamentali. L'organizzazione gerarchica della conoscenza. La conoscenza come costruzione. La costruzione di strutture cognitive patogene. La prassi della psicoterapia cognitiva. La relazione terapeutica 1032; 3.2. Le tecniche terapeutiche. Indicazioni della psicoterapia cognitiva. Riferimenti bibliografici.

59 - La psicoterapia di coppia secondo l'ottica analitica
Introduzione. La relazione con l'oggetto nel modello strutturale. Lo spazio di coppia: le relazioni oggettuali e le identificazioni proiettive. I nuovi orientamenti tra intrapsichico e interpersonale. La psicoanalisi della coppia come teoria gruppale del legame di alleanza. Coniugalità e collusione. Le tecniche psicoterapeutiche. Premessa. L'interpretazione. Il transfert e il controtransfert. Conclusioni. Riferimenti bibliografici.

60 - La "malpractice" in psicoterapia
Un caso esemplare. La posizione di G. L. Klerman. La posizione di A. A. Stone. Alcune considerazioni. "Malpractice" in psicoterapia. Gestione del transfert. Violazione di segreto professionale e prevenzione di atti auto e/o eterolesivi. Prassi inadeguata o scorretta. Altri problemi per lo psicoterapeuta. Conclusioni. Riferimenti bibliografici.

61 - Terapia delle psicosi: dalla riabilitazione alla terapia integrata
Considerazioni generali. La riabilitazione in psichiatria. Cenni storici. Limiti delle attuali definizioni. Strutture e percorsi riabilitativi. Strutture residenziali. Strutture non residenziali. I pazienti della riabilitazione. Teorie e modelli in riabilitazione psichiatrica. Il modello psicoeducazionale. Social skills training. Il modello psico-sociale di Mark Spivak. Il modello psico-sociale di Lue Ciompi. Approccio analitico. Approccio relazionale sistemico. Strategia integrata multicontestuale. Psicofarmacologia e riabilitazione. Percentuali di ricadute in corso di trattamento farmacologico. Sintomi negativi e riabilitazione. Danni cerebrali irreversibili da neurolettici. Teoria e prassi per una riabilitazione psichiatrica. Intuizione, percezione e affettività. La crisi nello psicotico. La formazione del personale. Il Centro Diurno: la teoria diventa prassi. La psicoterapia di gruppo (gruppo pazienti). La psicoterapia di gruppo (gruppo familiari). Il rapporto terapeutico duale. Il rapporto nelle attività di atelier e di laboratorio. I casi clinici. Conclusioni. Riferimenti bibliografici.

62 - Terapia integrata dei disturbi schizofrenici
Considerazioni generali. Dialettica pluralistica. Ipotesi eziologiche. Diagnosi. Basi teoriche del modello integrato. Bisogni specifici dello psicotico. Bisogno di un oggetto inanimato. Bisogno di continuità. Bisogni relativi alla condizione simbiotica. Bisogno di non aver bisogno. Integrazione dell'équipe ed integrazione del paziente. Linee guida per una tecnica d'intervento. Lavoro: produzione materiale o attività fantastica?. Diritto a delirare. Reazioni emotive controtransferali. La paura. La noia. Le richieste impossibili. Capitalizzazione del giusto aiuto. Riferimenti bibliografici.

63 - Psichiatria di consulenza e collegamento
Riferimenti bibliografici.

64 - Il Day Hospital
1. Considerazioni generali 1136; Riferimenti bibliografici.

65 - L'assistenza psichiatrica
Considerazioni generali. Riferimenti bibliografici.

66 - Problemi medico-legali in Psichiatria
Disposizioni legislative attinenti alla Psichiatria. Cenni di Psichiatria Forense. Riferimenti bibliografici.

Appendice 1
Epidemiologia psichiatrica
Indici generali. Comportamento da malattia, ruolo di paziente, morbilità latente . Metodologia. Epidemiologia dei disturbi psichici nella popolazione generale. Epidemiologia della Schizofrenia. Epidemiologia dei disturbi affettivi. Conclusioni. Riferimenti bibliografici.

Appendice 2
Descrizione e commento del DSM-IV, Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali.
Descrizione ed uso del DSM-IV. Valutazione multiassiale. Annotazioni conclusive. Riferimenti bibliografici.

Glossario

Tavola sinottica multilingue

Indice analitico
(a cura di F. Riggio)

Prefazione alla seconda edizione

La trasparenza dell'esistenza esige
che si sia ciò che si insegna»
S. Kierkegaard (Diario, 1834-1855)

Il Manuale di psichiatria e psicoterapia, edito nel 1991, ha mantenuto quanto aveva promesso essere strumento di studio, come evidenziano le varie ristampe, e strumento di lavoro, ampliando il Manuale con varie monografie.
L'altra faccia della luna. Il mistero del sonno. Il problema dell'insonnia del 1994; La passione sonnambulica. Scritti di Pierre Janet del 1996; Lo spazio della mente. Saggi di psicosomatica del 1997, ne sono la testimonianza.
A distanza di otto anni ho deciso di apprestare una seconda edizione che non è una semplice revisione, ma un notevole ampliamento come dimostra il numero dei capitoli, che da cinquanta passa a sessantacinque, per nuove tematiche come: il consenso informato, la terapia integrata delle psicosi, la bioetica eccetera, che sono diventate sempre più parti integranti della psichiatria. In questa operazione, la partecipazione e la collaborazione fattiva dell'editore sono state fondamentali.
Ma le motivazioni che mi hanno indotto a questa seconda edizione sono soprattutto due.
La prima è legata alla crescente richiesta da parte degli studenti del Corso di Laurea in Psicologia di sostenere questo esame, tra l'altro facoltativo, che può essere letto come esigenza di un approfondimento della clinica.
La seconda è legata al nuovo corso degli studi della Facoltà di Medicina e Chirurgia (Tab. XVIII-ter.) che riducendo gli esami, rende sempre meno nozionistica e sempre più globale ed umanistica la formazione del medico.
Pertanto mi è sembrato necessario, per i primi ampliare le tematiche riguardanti la clinica e proporre nuove problematiche circa la prassi psicoterapeutica.
Per i secondi proporre invece una più ampia informazione su argomenti riguardanti la psicologia che altrimenti sarebbero rimasti deficitari.
Ma ulteriore scopo di questa seconda edizione è proporre uno strumento non solo didattico e di lavoro, ma anche di ricerca.
Creare un'interfaccia tra due discipline troppo spesso ferme su sterili contrapposizioni, mentre la realtà dimostra, soprattutto nei servizi pubblici, l'utilità e la necessità di una integrazione e di una reciproca comprensione basate su un linguaggio comune: e questo non può essere certo quello del DSM-IV.
Comunque, nonostante le numerose novità, la struttura di base rimane immutata come immutata è la dizione Manuale di psichiatria e psicoterapia: il che vuol dire proporre, come unica possibile cura della psiche, la cura con la psiche. Per questo il modello psicodinamico rimane il filo conduttore che in maniera coerente lega la spiegazione con la comprensione, fornendo al tempo stesso un modello conseguenziale di terapia.
Come immutate rimangono la semplicità e la chiarezza espositiva, perché ritengo giusto quanto afferma K. Popper: «Ogni intellettuale ha una responsabilità tutta particolare. Ha il privilegio e la possibilità di studiare: per questo egli ha contratto il debito nei confronti dei propri simili (o "della società") di presentare il frutto del suo studio nella forma più chiara, più semplice, più modesta possibile».

Roma, novembre 1999

Nota per la prima ristampa

La ristampa di un Manuale a pochi mesi dall'inizio della distribuzione non è certo evento frequente ed abituale.
Bisogna pertanto evidenziare i motivi di questo successo: certamente la veste grafica, la distribuzione accurata, il prezzo contenuto, sono tutti fattori positivi per i quali debbo un ringraziamento all'Editore.
Ma è evidente che questo Manuale si pone in una linea di tendenza totalmente nuova rispetto alla trattatistica psichiatrica che continua ad attardarsi sii teorie obsolete, a volte francamente incomprensibili.
Il lungo e fruttuoso lavoro di ricerca che è in parte espresso in questo Manuale è, alla fine, pagante perché è la risposta ad una esigenza di novità e di concretezza che evidentemente le varie Accademie, pubbliche o private, non riescono ad offrire.

Roma, maggio 2000

Considerazioni di uno psichiatra

Allora sono tante le persone che ci guardano, da tempo: venticinque e ventinove anni sono trascorsi da quando, per aver scritto di psicoanalisi, fui invitato ad attraversare via Nomentana per andare al Servizio Speciale di Psichiatria e Psicoterapia: Villa Massimo, così si chiamava il luogo.
Ero un neuropsichiatra e un neuropsichiatra mi aveva chiamato: io feci quella che, a quel tempo, si chiamava psicoanalisi e, a quel tempo, avevo addosso quel titolo nobiliare di psicoanalista, quello che si compera negli istituti privati di araldica. Io non feci quello che, a quel tempo, si chiamava psicoanalisi, io feci psichiatria. Affrontavo cioè la malattia della mente più o meno latente o manifesta, anche se in psichiatria non erano mai entrate sedute dette analitiche, dinamiche di transfert e controtransfert, l’interpretazione pubblica dei sogni, la realtà di grandi gruppi. Quasi venticinque anni dopo compare il Trattato di Psichiatria di N. Lalli, definito, nel convegno dei 18 marzo 2000 all'Aula Magna dell'Università di Roma, nuovo e originale.
Non posso dire perché. Non ho lo spazio sufficiente per raccontare l'intelligenza e l'amicizia di Nicola Lalli, il coraggio e la coerenza e costanza con cui, intuita la novità della scoperta e del pensiero, ha stimolato questa psichiatria che doveva rivoluzionare una realtà di impotenza della mente che non era mai riuscita a comprendere perché la fantasia della specie umana morisse, troppo spesso, prima del corpo.

Massimo Fagioli
Roma, maggio 2000

Introduzione

Homines dum docent, discunt.
(Seneca, Epist. 7-8)

Sembra quasi impossibile, oggi, tentare una sintesi della Psichiatria: l'accumularsi delle conoscenze, se da un lato ha permesso notevoli progressi sul piano operativo, dall'altro ha reso problematica una sistemazione, metodologicamente corretta, di questa disciplina.
Siamo di fronte ad una frammentazione del sapere psichiatrico. Dalla psichiatria biologica a quella fenomenologica, dalla psicosomatica alle numerose metodologie psicoterapeutiche, che si sono ritagliate uno spazio, più o meno ampio, rappresentato dallo specifico campo operativo lasciando però fuori una parte, spesso non piccola, della psicopatologia.
Il DSM-III-R, con la sua tendenza ordinatrice e descrittiva, nel tentativo di codificare un idioma comune nella babele dei dialetti psichiatrici, sicuramente rappresenta una reazione a questa frammentazione. Ma rappresenta anche il prezzo che si è costretti a pagare. La raccolta di tutti i fenomeni psicopatologici, con la rinuncia a qualsiasi modello interpretativo, lascia aperta come unica strada una catalogazione asistematica. Cosa che, a parer mio, rappresenta una regressione culturale.
Inoltre il rapido progresso di alcune discipline, quali la biochimica e la neurofisiologia, ha condotto a scoperte e risultati di estremo interesse: ma questi risultati non possono egemonizzare la Psichiatria, che rimane tale nella misura in cui si occupa della globalità e della storicità dell'uomo, e non solo delle funzioni superiori ed integrative del S.N.C.
Questa complessa situazione lasciava aperte varie possibilità, ma tutte parziali: accettare la frammentazione, privilegiare esclusivamente il proprio campo operativo ed il proprio modello teorico, operare una semplice descrizione dei fenomeni, evidenziare ed ipertrofizzare le scoperte della neurobiologia, con il rischio però della perdita d'identità della Psichiatria. Oppure ordinare il materiale secondo uno schema ed una interpretazione che tenessero conto della specificità della Psichiatria quale disciplina del rapporto interpersonale, senza per questo scotomizzare i dati e le acquisizioni della neurobiologia.
Ho preferito seguire quest'ultimo itinerario, con la consapevolezza che la varietà fenomenologica della psicopatologia può essere compresa ed unificata solo in un'ampia cornice di riferimento che tenga conto della complessa interazione tra psicologia e biologia, tra individuo e gruppo sociale. Filo conduttore una visione di tipo psicodinamico, ovverosia un modello teorico dello sviluppo umano che trova nella clinica la sua conferma e che si basa su alcuni assunti di base, come:

Sic rerum summa novatur semper
et inter se mortales mutua vivunt.
Augescunt aliae gentes, aliae minuuntur,
inque brevi spatio mutantur saecla animatum
et quasi cursores vitae lampada tradunt.
(Lucrezio, De rerum natura, libro II, 75-79)

Roma, aprile 1991

CENTRO DI PSICOTERAPIA DINAMICA Spazio editoriale Responsabile: Prof. Nicola Lalli